Рак молочной железы – одна из самых распространенных форм злокачественной опухоли у женщин. К сожалению, нередко для удаления опухоли врачи вынуждены прибегать к мастэктомии – удалению молочной железы, и это становится для пациентки еще одним ударом. Поэтому столь огромное значение имеет реконструктивная маммопластика – возможность даже в таких обстоятельствах сохранить качество жизни и не испытывать тяжелейшей психологической травмы, связанной с болезнью. Разумно ли делать эту операцию одновременно с мастэктомией, какому хирургу доверить эту задачу и на какие результаты можно рассчитывать? Ответы на эти вопросы – в нашей рубрике «Вся правда о пластической хирургии».
Главный эксперт рубрики – Ирина Эдуардовна ХРУСТАЛЕВА, доктор медицинских наук, пластический хирург, заведующая кафедрой пластической хирургии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, действительный член Российского общества пластических реконструктивных эстетических хирургов (ОПРЭХ), Международного общества эстетических пластических хирургов (ISAPS) и Американского общества эстетических пластических хирургов (ASAPS).
– Прежде всего, важно понимать, на каком этапе показана реконструктивная маммопластика и нужна ли она вообще. Традиционная онкомаммология, уходящая корнями через советскую школу к одному из основоположников, доктору Уильяму Холстеду, во многом основывается на том, что любые реконструктивные операции в области молочной железы могут замаскировать развитие вторичных очагов опухоли.
С другой стороны, ранняя диагностика и успехи в лечении злокачественных опухолей молочных желез во всем мире определили тенденцию к хирургической реабилитации таких пациенток, и эту точку зрения нельзя не поддерживать. Согласитесь, каждая пациентка, победившая рак, имеет право чувствовать себя женщиной, а значит, имеет право на восстановление груди. Более того, по печальной статистике, из 10 браков, в которых женщина заболевает раком молочной железы, сохраняется только один. Поэтому для меня вопрос необходимости восстановления груди после онкологической операции морально решен.
Реконструкция может выполняться сразу, одномоментно с удалением опухоли, или же отсрочено. Решение зависит от многих факторов: стадии и формы заболевания, радикальности проводимого лечения, состояния здоровья пациентки, ее возраста и пр. Иногда при далеко зашедших формах заболевания, поражении региональных лимфатических узлов, большой «профильной» операции, предшествующей радикальной лучевой терапии, выполнять реконструкцию сразу может быть рискованно или даже опасно для здоровья. Но это не значит, что надежды больше нет. Операцию можно провести после того, как лечение полностью закончено, здоровье восстановилось, и пришло время подумать об эстетике. Это может произойти минимум через полгода, но чаще через год, три, пять лет – по желанию пациентки и при разрешении лечащего онкомаммолога.
– Как действовать женщине, столкнувшейся с такой бедой? Где и как искать пластического хирурга?
– В крупных онкомаммологических центрах больших городов, например, в Петербурге, Москве, Казани и других, многие оперирующие онкомаммологи имеют сертификаты пластического хирурга и официально могут выполнять реконструктивные операции. Это, безусловно, большое достижение.
Но всегда ли степень компетентности в пластической хирургии у онкомаммологического хирурга будет такой же, как в основной специальности? Я знаю грамотных и очень профессиональных онкомаммологов, которые являются прекрасными микрохирургами и замечательно восстанавливают грудь. Однако это не общее правило.
Мне кажется оптимальным союз онкомаммолога и пластического хирурга: каждый должен заниматься своим делом. Пластический хирург далеко не всегда в силу образования компетентен в подробностях специальности онкомаммология, да и с точки зрения закона для удаления опухоли молочной железы одного сертификата пластического хирурга недостаточно.
С другой стороны, не каждый оперирующий онкомаммолог имеет хорошую практику одномоментной реконструкции груди, например, лоскутами на микрососудистых анастамозах: когда блок тканей, из которого создается «новая молочная железа», берется с передней брюшной стенки или из области спины, и для восстановления кровообращения в нем сосуды сшиваются с использованием микрохирургической техники.
– Кстати, существует ведь несколько методов восстановительной операции? Например, правда ли, что эндопротезирование нельзя сделать одновременно с удалением молочной железы, так как этот метод требует подготовки?
– Имплантация эндопротеза, действительно, возможна только после того, как мягкие ткани передней поверхности грудной клетки будут достаточно растянуты для того, чтобы имплант поместился туда и выглядел натурально. Поэтому при подготовке к эндопротезированию используются специальные тканевые экспандеры: ничем не заполненные стерильные оболочки имплантов, сделанные из того же материала. Через специальные устройства в них вводят стерильный физраствор, постепенно увеличивая объем и растягивая ткани. Этот процесс может занимать несколько месяцев. Выбор экспандера и импланта, разметка, понимание дизайна будущей «молочной железы» – все это относится к компетенции пластического хирурга.
– Сейчас много говорят об использовании собственного жира для реконструкции молочной железы. Как вы оцениваете этот метод?
– Реконструкция аутожиром известна довольно давно, достаточно вспомнить хотя бы одного из первопроходцев, итальянского хирурга Джино Риготти. Отношение к этому методу неоднозначно. Пересаженный жир на рентгене может выглядеть как кальцинаты и затруднять диагностику. Кроме того, введение больших объемов жира обычно сопровождается возникновением кист большей или меньшей степени и неравномерным рассасыванием.
Мне кажется, рациональнее говорить об использовании жира в качестве дополнительного способа получения красивой, естественной формы при использовании имплантата, а также при подготовке очень тонких мягких тканей к последующему введению экспандера.
Хочу подчеркнуть, что каждый раз выбор метода обусловлен балансом между тем, что мы получим, и тем, чем придется пожертвовать. Любая операция, связанная с переносом тканей, – это не только новые рубцы, но и риск, что лоскут может не прижиться. Экспандеры – тоже не панацея. Если сохранившаяся молочная железа большая и птозированная, то форма, восстановленная экспандером, никогда не будет иметь с ней ничего общего. И задача хирурга – «подогнать» сохранившуюся молочную железу под ту, которую удалось создать.
– Ирина Эдуардовна, наверное, вопрос прозвучит наивно, но он действительно очень волнует женщин: может ли восстановленная форма выглядеть как полноценная грудь?
– В одной из иностранных статей, посвященных реконструкции молочной железы, были приведены большие статистические выборки: женщины, которым реконструктивная операция выполнялась одновременно с удалением опухоли, относились к конечному результату более придирчиво и обращали особое внимание на возможные недостатки – разную форму и размеры молочных желез, асимметрию сосково‑ареолярных комплексов. А женщины, которым восстановительная операция проводилась спустя какое‑то время, к конечному эстетическому результату относились более лояльно.
Конечно, очень хочется, чтобы результаты всегда были идеальными. Но они зависят от формы основного заболевания и клинической ситуации, от формы и размера сохранившейся железы. Чем меньше здоровая грудь, тем проще восстановить форму отсутствующей железы.
Однако в любом случае качество жизни после реконструктивной маммопластики значительно улучшается, и это самое главное. Возможно, в скором времени появятся новые биотехнологии, которые позволят решать проблемы молочной железы еще более эффективно. Но уже сегодня пластические хирурги умеют и делают то, что еще 10‑15 лет назад казалось невозможным.